Skip to content
Cetus Pharma
Firma farmaceutyczna
Menu
STRONA GŁÓWNA
O NAS
DORADZTWO
PROMOCJA
NASZ PARTNER PHARMASCIENCE
O PHARMASCIENCE
PHARMASCIENCE W LICZBACH
PHARMASCIENCE NA ŚWIECIE
JAKOŚĆ PRODUKTÓW
PRODUKTY
KONTAKT
REJESTRACJA APTEKI
Cetus Pharma
>
REJESTRACJA APTEKI
Rejestracja apteki
Kierownik apteki szpitalnej (lub wyznaczony zastępca)
*
Nazwa szpitala
*
Adres
*
Numer telefonu
*
Email
*
Wyrażam zgodę na udział w Programie Zapobiegania Ciąży, aby wdrożyć następujące procedury minimalizacji ryzyka przewidziane dla recept na lek Lenalidomide Pharmascience tak, jak zostało to wyszczególnione w Pakiecie Informacyjnym dla Pracownika Służby Zdrowia i niniejszym potwierdzam, że:
1. Wszyscy farmaceuci, którzy wydają produkt leczniczy Lenalidomide Pharmascience, przeczytali i zrozumieli informacje zawarte w Pakiecie Informacyjnym Przeznaczonym dla Pracowników Służby Zdrowia.
*
Wyrażam zgodę
2. Wyrażam zgodę na gromadzenie moich danych osobowych przez lub w imieniu firmy farmaceutycznej Pharmascience International Ltd w celu umożliwienia zarządzania Programem Zapobiegania Ciąży przeznaczonym dla produktu Lenalidomide Pharmascience.
*
Wyrażam zgodę
3. Zostałam/em poinformowana/ny, że podmiot odpowiedzialny Pharmascience International Ltd ściśle ograniczy wykorzystanie informacji, które mnie identyfikują, do tego, co jest niezbędne do bezpiecznego stosowania i dystrybucji produktu Lenalidomide Pharmascience zgodnie z Programem Zapobiegania Ciąży.
*
Wyrażam zgodę
4. Zostałam/em poinformowana/ny, że rejestracja jest ważna przez 2 lata od momentu wysłania wypełnionego i podpisanego Formularza Rejestracyjnego do podmiotu odpowiedzialnego Pharmascience International Ltd, pod warunkiem spełnienia wymagań Programem Zapobiegania Ciąży.
*
Wyrażam zgodę
5. Potwierdzam, że wydanie leku kobietom, które mogą zajść w ciążę może nastąpić w czasie 7 dni od dnia wystawienia recepty.
*
Wyrażam zgodę
Name
Rejestruj