REJESTRACJA APTEKI

Kierownik apteki szpitalnej (lub wyznaczony zastępca) *

Nazwa szpitala *

Adres *

Numer telefonu *

Email *

Wyrażam zgodę na udział w Programie Zapobiegania Ciąży, aby wdrożyć następujące procedury minimalizacji ryzyka przewidziane dla recept na lek Lenalidomide Pharmascience tak, jak zostało to wyszczególnione w Pakiecie Informacyjnym dla Pracownika Służby Zdrowia i niniejszym potwierdzam, że:

1. Wszyscy farmaceuci, którzy wydają produkt leczniczy Lenalidomide Pharmascience, przeczytali i zrozumieli informacje zawarte w Pakiecie Informacyjnym Przeznaczonym dla Pracowników Służby Zdrowia. *

Wyrażam zgodę

2. Wyrażam zgodę na gromadzenie moich danych osobowych przez lub w imieniu firmy farmaceutycznej Pharmascience International Ltd w celu umożliwienia zarządzania Programem Zapobiegania Ciąży przeznaczonym dla produktu Lenalidomide Pharmascience. *

Wyrażam zgodę

3. Zostałam/em poinformowana/ny, że podmiot odpowiedzialny Pharmascience International Ltd ściśle ograniczy wykorzystanie informacji, które mnie identyfikują, do tego, co jest niezbędne do bezpiecznego stosowania i dystrybucji produktu Lenalidomide Pharmascience zgodnie z Programem Zapobiegania Ciąży. *

Wyrażam zgodę

4. Zostałam/em poinformowana/ny, że rejestracja jest ważna przez 2 lata od momentu wysłania wypełnionego i podpisanego Formularza Rejestracyjnego do podmiotu odpowiedzialnego Pharmascience International Ltd, pod warunkiem spełnienia wymagań Programem Zapobiegania Ciąży. *

Wyrażam zgodę

5. Potwierdzam, że wydanie leku kobietom, które mogą zajść w ciążę może nastąpić w czasie 7 dni od dnia wystawienia recepty. *

Wyrażam zgodę