REJESTRACJA LEKARZA

Imię *

Nazwisko *

Numer rejestracyjny PWZ *

Stanowisko *

Nazwa szpitala *

Numer telefonu *

Adres *

Email *

Potwierdzam, że jestem lekarzem z odpowiednim doświadczeniem w zarządzaniu produktamiimmunomodulującymi lub chemioterapeutycznymi,wyrażam zgodę na udział w Programie Zapobiegania Ciąży,aby wdrożyć następujące procedury minimalizacji ryzykakiedy wypisuję receptyna lek Lenalidomide Pharmascience tak, jak zostało towyszczególnione w Pakiecie Informacyjnym dla Pracownika Służby Zdrowia i niniejszym potwierdzam, że:

1. Wyrażam zgodę na gromadzenie moich danych osobowych przez lub w imieniu firmy farmaceutycznej Pharmascience International Ltd w celu umożliwienia zarządzaniaProgramem Zapobiegania Ciąży przeznaczonym dla produktu Lenalidomide Pharmascience. *

Wyrażam zgodę

2. Zostałam/em poinformowana/ny, że podmiot odpowiedzialny Pharmascience International Ltdściśle ograniczy wykorzystanie informacji, które mnie identyfikują, do tego, co jest niezbędne do bezpiecznego stosowaniai dystrybucjiproduktuLenalidomide Pharmascience zgodnie z Programem Zapobiegania Ciąży. *

Wyrażam zgodę

3. Zostałam/em poinformowana/ny, że rejestracja jest ważna przez 2 lata od momentu wysłania wypełnionego i podpisanego Formularza Rejestracyjnego do podmiotu odpowiedzialnego Pharmascience International Ltd, pod warunkiem spełnienia wymagań Programem Zapobiegania Ciąży. *

Wyrażam zgodę

Phone